Basınç Ülseri Nedir?
Tek başına basınç ya da sürtünme ile basıncın birlikte sebep olduğu, genellikle kemik çıkıntılar üzerinde ortaya çıkan deri ve/veya deri altı doku hasarıdır. Bir bölgenin uzun süreli veya aralıksız basınca maruz kalması ile oluştuğu için bası yarası olarak adlandırılır. Ancak halk arasında daha çok yatak yarası olarak bilinir. Tıptaki ismi ise; dekübitüs veya dekübit ülseridir.
Bu yaralar nasıl oluşur?
Yatağa ( ya da sandalyeye) bağımlı hastalarda, vücut ağırlığının oluşturduğu basınç nedeniyle yumuşak dokulara baskı olur. Kemik çıkıntı ile yatak arasında sıkışan bu dokuların dolaşımı bozulur ve nihayetinde dokularda hasar meydana gelir. Bu hasar belli bir seviyeye ulaştığında da yara açılır. Sürtünmenin fazla olup cildin gergin kalması, vücut sıcaklığının yüksek olması ve cildin ıslak bırakılması yaraları oluşumunu kolaylaştırır. Sabit bir pozisyonda kalan hastada 24-48 saat içerisinde bile basınç yarası oluşabilir ve gerekli önlemler alınıp hemen müdahale edilmezse kısa sürede ilerler. Normalde 15-20 gün içerisinde iyileşmesi beklenen erken evrede bir yara, bölgeye basıncın devam etmesi, oluşan doku ödemi ve idrar ve dışkıdan bulaşan mikroorganizmalarla infeksiyon gelişmesi nedeniyle kötüleşebilir. Yara oluştuğunda deride görülen ilk değişiklikler aslında buz dağının görülen kısmıdır. Doku hasarının çoğu deri altında başlar ve daha sonra deri yüzeyinde kendini gösterir. Kısaca deride kızarıklık ya da yara fark edildiğinde altındaki dokuda daha fazla hasar olması olasılığı yüksektir. Bu nedenle ihmal edilmemeli, hemen konuyla ilgili bir merkeze danışılmalıdır.
Nerede yara açılabilir?
Otururken ; Kuyruk sokumu üzerinde, omuzda kürek kemikleri üzerinde, kalçada kaba etlerde, dirseklerde, topukta Sırt üstü yatarken ; Başın arka tarafında, omuzda kürek kemikleri üzerinde, kalçada, dirseklerde, kuyruk sokumu üzerinde, topukta, ayak parmaklarında Omuz üzerinde yatarken ; Kulaklarda, omuzun yan tarafında, leğen kemiğinin yan bölgelerinde, kalçada, dizde, ayak bilekleri yan çıkıntılarında Yüz üstü yatarken ; Yüz, omuz, leğen kemiği, diz, bileklerin çıkıntılarında bası yaraları oluşabilir.
Bu yaralar hangi hastalarda daha sık oluşur?
Hastalık gelişiminde yüksek riskli durumlar hasta ve çevre ile ilgili olanlar diye iki grupta incelenebilir.
Hasta ile ilgili olanlar:
Ø Hareket azlığı/hareketsizlik (Yatalak veya tekerlekli sandalye kullanan hastalar) Ø Yetersiz su alımı Ø Yetersiz ve dengesiz beslenme Ø İdrar veya dışkı tutamama Ø Duysal algılama bozuklukları (felçli hastalar, şeker hastaları vb) Ø İleri yaş
Çevre ile ilgili olanlar:
Ø Bası (uzun süreler aynı pozisyonda yatmak veya oturmak) Ø Nem/cildin ıslak kalması Ø Vücut hijyeninin kötü olması Ø Yatma ve oturma pozisyonunun yanlış olması Ø Yardımcı malzemeler (uygun olmayan veya yanlış şekilde kullanılmaya bağlı)
YATAK YARALARININ EVRELERİ;
Yatak yaralarını kabaca 5 evreye ayırabiliriz;
Evre 1: Kemik çıkıntı üzerindeki deride eritem (kızarıklık; basmakla solmaz) ve endurasyon (dokuda sertlik)
Evre 2: Deriyi içine alan yüzeyel ülserasyon; klinik olarak abrazyon, bül (içi sıvı dolu baloncuklar) veya yüzeyel krater görülür.
Evre 3: Deri ve derialtı dokuyu içine alan ülserasyon; klinik olarak derin bir krater görülür.
Evre 4: Kas, kemik ve destek dokuları da içine alan derin ülserasyon.
Evre 5: Eklem , vücut boşluklarına (rektum, barsak, vajina, mesane gibi)kadar uzanan geniş ve derin ülser.
Evrelere ayırma, özellikle uygun tedavi planlarken önemlidir.
Bası yaralarını önlemek için neler yapılabilir?
Basınç ülserini önlemek için aşağıda belirtilen hususlara dikkat edilmelidir.
Ø Hareketliğin Sağlanması
Mümkün olduğu ölçüde hastanın yaşama katılma ve kendi ile ilgili faaliyetlere katılması sağlanmalıdır, hareketi sınırlı ise refakatçiler tarafından gerekli destek sağlanmalı, hasta hiç hareket edemiyorsa hastaya pasif olarak hareketlilik sağlanmalıdır. Bu durum eklem sertlikleri oluşması, kas kaybının önlenmesi ve kan dolaşımının artırılması açısından önemldir.
Ø Pozisyon Değiştirme
Öncelikli olarak kalça ve topuk gibi riskli bölgelerde basının azaltılması için hastanın pozisyonu düzenli olarak değiştirmelidir. Pozisyon değiştirme sıklığı hastanın mevcut durumuna ve üzerinde yattığı yatağın özelliklerine göre belirlenmelidir ve 2 saatlik periyotlardan daha uzun süreli olmamalıdır. Pozisyon değişikliği sürekli yapılmalıdır, geceleri ara verilmemelidir. Hastaya 30° yan yatma, 60° yan yatma, sırt üstü yatma gibi pozisyonlar sırası ile uygulanabilir. Pozisyon değişikliği yaparken hasta sürüklenmemeli mümkün olduğunca hasta kaldırılarak yapılmalıdır. Hastanın yatağa temas eden vücut bölgeleri ve yan yatan hastada dizler gibi vücudun birbirine temas eden bölgeleri kızarıklık açısından sık sık kontrol edilmelidir. Geçmeyen kızarıklığın basınç ülseri başlangıç aşaması olduğu unutulmamalıdır. Hastaya yemek yeme, kitap okuma vb. durumlar için oturma pozisyonu verilebilir fakat bu pozisyonda bir kaç saatten fazla kalmamalıdır. Hasta sırt üstü pozisyonda ya da oturur pozisyonda ise topuklardaki basıyı ortadan kaldırmak için mutlaka bacakların altına, yan yatan hastada dizlerin arasına yastık konulmalıdır.
Ø Beslenme
Hem düşük hem de yüksek kilolu olmak basınç ülseri açısından risk oluşturduğundan dengeli beslenmek önemlidir. Protein ağrılıklı beslenmek basınç ülseri oluşumunu azalttığından protein eksiği olmamasına dikkat edilmelidir. Bununla birlikte hastanın yeterli sıvı alması sağlanmalıdır. Ø Vücut ve Cilt Bakımı
Cilt bakımında temel olan deri bütünlüğünü sağlamak ve deriyi kuruluk, ıslaklık sürtünme ve sert yüzeye temas etmesi gibi durumlardan korumaktır. Kuru cilt nemlendirici kremlerle nemlendirilmelidir. Islak cilt silinerek değil havlu gibi yumuşak malzemlerle tamponlanarak kurulanmalıdır. Hasta bez kullanıyorsa ıslaklıklığa maruz kalma ve dışkı ile temas nedeniyle cildi koruyucu bariyer kremler doktora danışılarak kullanılabilir. Hastanın cildinde riskli bölgelere masaj yapılmamalıdır. Riskli olmayan bölgeler masaj yaparak bu bölgedeki kan akımı hızlandırılmalıdır. Alkol içeren cilt bakım ürünleri kullanılmamalıdır.
Ø Destek Yüzeyleri
Yatak örtüsünde oluşan katlantılar ve kırışıklıklar kontrol edilmeli ve önlenmelidir. Köpük şilte kullanımı veya büyük hava bölmeli havalı yatak kullanımı basınç ülseri oluşumunu azaltmaktadır. Ancak oluşma riskini tamamen ortadan kaldırmaz. Yüzeyden bağımsız olarak mümkün olduğunca hasta pozisyonunu değiştirmeye önem verilmelidir. Özellikle yan yatan hastada dizler gibi vücudun birbirine temas eden bölgeleri kızarıklık açısından sık sık kontrol edilmelidir. Birbirine temas eden bölgelerin arasına yastık gibi basıncı azaltacak destek konulmalıdır. Bu desteklerden farklı olarak koyun postunun yatak yarasını önlemede havalı yataklara göre daha etkin olduğu gözlenmiş ve bilimsel araştırmalarla da desteklenmiştir. Yapılan bilimsel çalışmalara göre havalı yatak kullanan hastalarda %30 oranında yatak yarası oluşurken, koyun postu kullanan hastaların hiç birinde yatak yarası meydana gelmemiştir. Önemli olduğunu düşündüğümüzden, bu konuyu ilerleyen yazılarımızda ayrı bir başlık altında inceleyeceğiz.
OLUŞMUŞ YATAK YARASININ TEDAVİSİ
Konservatif Tedavi: Bası yarası açılmışsa komplike hale gelmeden gerekli önlemlerin alınması gerekir. Evre 1 ve 2 de bası ortadan kaldırılır, iyi bir bakım yapılırsa iyileşme sağlanır. Bası devam ederse yara derinleşir komplike hale gelir. Yara bakımında birçok topikal ajanlar kullanılmaktadır. Son yıllarda yara bakımında çok ilerleme kaydedilmesine rağmen halen birçok yerde yara iyileşmesini geciktirecek , dokulara zarar verebilecek topikal ajanlar kullanılmaktadır. Yara temizliğinde kullanılabilecek en ideal solüsyon doku osmolaritesine en yakın laktatlı ringer ve serum fizyolojiktir. Betadin solüsyonu hücrelere en az zarar verebilecek nitelikte olup akıntılı efekte yaralarda kullanılabilir. Topikal olarak kullanılan antibiotikler halen tartışmalı olmakla beraber bunlara kısa zamanda dirençli bakteriler gelişebilir, ekonomik değildirler. Sistemik olarak verilen antibiotikler bu yaralarda oluşan bariyer nedeniyle yara bölgelerine ulaşamazlar. Sistemik antibiotikler sekonder enfeksiyonlara karşı verilmelidir.
Bu yaralarda flora sık sık değişmekle beraber hastane enfeksiyonu açısından yara kültürü yapılmalıdır. Yara bakımında son yıllarda birçok sentetik ve yarı sentetik maddeler geliştirilmiştir. Bunların çoğu hem ekonomik değiller, hem de yanlış kullanılmaktadır. Bu maddeler ancak çeşitli nedenlerle ameliyatı gecikebilecek vakalarda, yara temizse, nekroz yoksa ,geçici deri örtüsü olarak kullanılmalıdır. Bunların bazıları vücuttan dışarıya sıvı, elektrolit ve protein kaybını engeller. Yara iyileşmesini hızlandıran çeşitli ajanlar mevcuttur. Hidroterapi , hiperbarik oksijen, ultrason, elektrik akımları, topikal olarak kullanılan bazı pomadlar, deri eklerinin kaybolmadığı yüzeyel yaralarda faydalıdır.
Deri eklerinin kaybolduğu derin yaralarda nekrotik dokunun uzaklaştırılmasından sonra, iyi bir topikal bakımla kenarlardan epitelizasyonla tüm yaralar kapatılabilir. Ancak oluşan skar dokusu, deri eklerinden yoksundur. Sürekli bası yarası açılmasına neden olabilecek özelliktedir. Skar dokusuyla iyileşen geniş yaralarda ileri dönemlerde kötü huylu deri tümörleri çıkabilir.
Cerrahi Tedavi: 3.4. ve 5. evrelerde bası yarası tedavisinde cerrahi yöntem kullanılır. Ameliyat öncesi dönemde hastanın kan değerleri düşükse ameliyat olabilecek normal değerlere getirilmelidir.
Bası yarası tedavisinde başarılı olabilmek için nekrotik dokunun biran evvel uzaklaştırılması gerekir. Bunun için enzimatik debridman yöntemleri olmakla birlikte cerrahi debridman ve aynı zamanda defekt onarımı tercih edilmelidir. Tedavide amaç , yara bölgesine basınca dayanıklı, kanlanması iyi sağlam dokular getirmektir. Onarımda kullanılan kas-deri ve fasya- deri fleplerinin kanlanmaları iyi olduğundan yara bölgesinde enfeksiyonla mücadelede diğer onarım yöntemlerine üstünlük sağlar. Cerrahi onarımda debridmanı takiben nüksleri önlemek için kemik çıkıntılar periyostu ile birlikte eksize edilir. 3. 4. ve 5. evre bası yaralarının cerrahi onarımında primer sütür, serbest deri greftleri, kas, kas-deri ve faysa-deri flepleri kullanılır. Serbest deri grefti ve primer onarımla tedavi edilen bası yaralarında nüks oranları % 40 iken, kas-deri flepleriyle onarımda nüks oranı % 5 seviyelerine inmiştir. Bu nedenle defekt onarımda kas-deri ve fasya- deri flepleri tercih edilmelidir.